2009年02月13日

シゾイド(統合失調質)人格障害

 シゾイド人格障害(schizoid personality disorder)の診断は、修正の社会的引きこもりを示す患者に対してなされる。対人交流における彼らの辛さ、内向性、おだやかで抑制された感情は注目に値する。

 シゾイド人格障害を持つ人は、傍目にしばしば風変わりで周囲と隔絶し、孤独に見える(* 注:統合失調質人格障害は、日本精神学界で採用されている用語である。)

### DSM-IV-TR の 301.20
  強迫性パーソナリティ障害の判断基準 ###

A. 社会的関係からの遊離、対人関係状況での感情表現の周囲の限定などの広範な様式で、成人早期までに始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち4つ(またはそれ以上)によって示される。

(1)家族の一員であることを含めて、親密な関係を持ちたいとは思わない。またはそれを楽しく感じない。

(2)ほとんどいつも孤立した行動を選択する。

(3)他人と性体験をもつことに対する興味が、もしあったとしても、少ししかない。

(4)喜びを感じられるような活動が、もしあったとしても、少ししかない。

(5)第1度親族以外には、親しい友人または信頼できる友人がいない。

(6)他人の賞賛や批判に対して無関心に見える。

(7)情緒的な冷たさ。よそよそしさ。または平板な感情。

B. 統合失調症、「気分障害、精神病質に伴うもの」他の精神病性障害、または広汎性発達障害の経過中にのみ起こるものではなく、一般身体疾患の直接的な生理学作用によるものでもない。

注:統合失調症の発症前に基準が満たされている場合には、「病前」と付け加えられる。例:「シゾイドパーソナリティ障害(病前)」

*(「DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル第4版、本文改訂版」「Diagnostic and Statistical Munual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision : DSM-IV-TR」より転載)

 疫学によれば、シゾイド人格障害の有病率について確立された知見はないが、一般人口の7.5%程度である可能性がある。性比は知られていないが、幾つかの研究では2対1の男女比が報告されている。

 この障害を持つ人は、人と接することの殆どあるいは全くない仕事に惹かれる傾向がある。あまり多くの人と接触する必要がないように彼らの多くは日中の仕事よりも夜間の仕事を好む。

 診断においては、初回の精神化診察で、シゾイド人格障害患者は落ち着かないように見えることがある。彼らはめったに視線を合わせず、面接者は患者が一刻も早い面接終了を熱望していると感じることがある。

 彼らの感情は萎縮しているか、超然としているか、或いは不当に深刻である。しかし、敏感な臨床医はそのよそよそしい態度の下に恐怖心を認めるだろうと推測される。

 患者は気軽にくつろいでいることが難しい。ユーモアを持とうとする患者の努力は、幼稚で的外れにみえることがある。発言は的を得ているが質問下の答えは短く、自発的な会話は避ける傾向がある。

 時に、変わった隠喩のような普通ではない言葉のあやを用いてみたり、また、無生物や形而上学的構造概念に魅了されたりする。心の中に、彼らがよく知らない、あるいは永いことあっていない人と親密であるといった、妥当とは思われない感覚を持っていたりする。

 意識には障害がなく、記憶力も良い。

 シゾイド人格障害患者は冷たく、超然とした印象を与える。毎日の出来事や他者との関係で、遠く離れて沈黙を守ったり、関わり合いの欠如を示す。彼らは物静かで疎遠、陰遁的で非社交的にみえる。

 他者との感情的きずなを殆ど必要とせず、あるいは求めもせず、自分の人生を追求する。彼らが流行の変化に追随することはありそうもない。

 このような人の生活史は、他の者には耐え難いと思うほどの、競争とは無縁の孤独な仕事における孤立した興味や成功を反映する。彼らの性生活は空想にのみ存在し、成熟した性欲をうやむやにすることがある。

 親密になれないため男性は結婚しないことがある。女性は結婚を望む積極的な男性と受動的に結婚することがある。

 シゾイド人格障害をもつ人は、通常、怒りをあらわに表現することが生害できない。彼らは人間的要素が介入しない数学や天文学などに多大なエネルギーを費やすことがあったり、また、動物をなつかせるのが非常にうまかったりする。一時的に流行する減食法や健康法、思想的運動、社会改良計画などに、特に個人的な関与を要求されない場合には、しばしば夢中になる。

 シゾイド人格障害をもつ人には自己に埋没し、白昼夢に耽っているように思われるが、見当識は正常である。彼らは攻撃的行動をとることがめったにないため、大部分の脅威は、現実のものであれ想像上のものであれ、空想上の全能感または断念によって処理される。

 彼らはしばしば孤独に見える。しかし、このような人は時にまぎれもなく独創的で創造的な観念を抱き、これを発展させて世界に開示することがある。

 鑑別診断においては、統合失調症患者や失調型人格障害患者とは対照的に、シゾイド人格障害患者では統合失調症の家族歴がなく、孤独的環境下なら職業的に成功することがある。また思考障害や妄想思考を示さない点で統合失調症患者と異なる。

 妄想性人格障害患者はシゾイド人格障害患者と多くの特性を共有するが、前者は、社会とより多くの関わり、攻撃的な言語的行動に彩られた病癖、自らの感情を他者に投影する傾向の強さを示す。感情的に抑制されていても、強迫性人格障害や回避性人格障害の患者は孤独を不快なものと経験し、過去の対象関係はさらに豊かであり、それほど自閉的な夢想にふけらない。

 理論的には、失調型人格障害とシゾイド人格障害の主な鑑別点は、失調型人格障害患者の方が、認知的、思考、行動、意思疎通における奇矯さの点で統合失調症患者にさらに類似している。

 回避性人格障害患者は、孤立していても活動への参加を強く望んでいる。それはシゾイド人格障害にはない特性である。

 経過と予後においては、シゾイド人格障害の始まりは通常、小児期早期である。すべての人格障害同様、シゾイド人格障害も長期的なものであるが、必ずしも修正持続するわけではない。統合失調症に移行する患者の割合は知られていない。

DSM-IV-TRの性的欲求の障害

### DSM-IV-TR 302.71
  性的欲求低下障害の診断基準 ###

A. 性的空想と性的活動に対する欲求の持続的または反復的な不足(または欠如)、不足または欠如の判断は、臨床家が年齢および個人の生活の状況など性機能に影響する要因を考慮して行う。

B. その障害によって著しい苦痛または対人関係上の困難が生じている。

C. 性機能不全は、他のI軸障害(他の性機能不全を除く)ではうまく説明されないし、物質(例:乱用薬物、投薬)または他の一般身体疾患の直接的な生理学的作用のみによるものではない。

▼病型を特定せよ
生来型
獲得型

▼病型を特製せよ
全般型
状況型

▼特定せよ
心理的要因によるもの
混合性要因によるもの

*(「DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル第4版、本文改訂版」「Diagnostic and Statistical Munual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision : DSM-IV-TR」より転載)

 性的欲求の障害は『性的活動の欲求と性的空想と性的活動に対する欲求の欠如または不足』と特徴付けられる「性的欲求の障害」と『性的伴侶と性的接触の全てに対する嫌悪および回避』と特徴付けられる「性嫌悪障害」の2つに分けられる。

### DSM-IV-TR 302.79
  性嫌悪障害の診断基準 ###

A. 性的伴侶と性器による性的接触のすべて(またはほとんどすべて)を持続的、または、ほとんどすべて)を持続的または反復的に極端に嫌悪し回避すること。

B. その障害によって著しい苦痛、または対人関係上の困難が生じている。

C. 性機能不全は、他のI軸障害(他の性機能不全を除く)ではうまく説明できない。

▼病型を特定せよ
生来型
獲得型

▼病型を特製せよ
全般型
状況型

▼特定せよ
心理的要因によるもの
混合性要因によるもの


*(「DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル第4版、本文改訂版」「Diagnostic and Statistical Munual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision : DSM-IV-TR」より転載)

 性的欲求低下障害は性嫌悪症よりも一般的で、また男性よりも女性の方が多い。

 性的欲求の障害には、さまざまな要因が関係している。性的欲求の障害を持った人の中には、性交渉に対する無意識の恐怖から身を守るために、性的欲求を抑制する人もいる。

 フロイトは、性的欲求低下を、精神・性発達上の男根期における抑制よエディプス葛藤を解決できなかった結果として概念化している。中には発達過程の男根期に留まり、膣を恐れ、それに近づくと去勢されるかもしれないと信じている男性もいる。フロイトはそれを「歯を持った膣(vaginna dentata)」と呼んだ。

 欲望の欠如はまた、慢性的なストレスや不安あるいはうつ病の結果生じうる。


posted by 0≠素子 at 01:45| 性に関する障害について(一般対象) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2009年02月12日

DSM-IV-TRの性機能不全

 精神疾患の診断・統計マニュアル、本文改訂版」(Diagnostic and Statistical Munual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision : DSM-IV-TR)では、性機能不全はI軸障害に分類される。性機能不全は、性生理学的反応に相関し、4つの相に分けられる。

### 性反応周期の DSM-IV-TR による
  相およびそれに関連する性機能不全 ###

【相】

1. 欲求
2. 興奮
3. オーガズム
4. 消散

【性機能不全】

性的欲求低下障害、性嫌悪障害、一般身体疾患による。
 性的欲求低下障害(男性・女性)
 欲求障害を伴う物質誘発発生性機能不全

女性の性的興奮の障害、男性の勃起障害(3相、4相で起きることがある)、一般身体疾患による性陣痛症(男性・女性)、性的興奮障害の伴う物質誘発性性機能不全、女性オーガスム障害、男性オーガスム障害、早漏

性交後不快気分、性交後頭痛  

 性機能不全は、主観的な快楽や欲求、性交渉の遂行の障害を含めた各相のもしくはそれ以上の障害である。どの型の障害も単独もしくは複数で起こりうる。

 性機能不全が臨床像の主要な部分を占めているときのみこの判断は下される。性機能不全は生来型か獲得型、全般型か状況型、心理的要因によるものか、身体的要因によるものか、もしくは、混合性要因によるものかに分けることが出来る。

 もし一般身体疾患または薬物の使用やその有害作用が性機能不全を説明するのに十分である場合には、一般身体疾患による性機能不全または物質誘発性性機能不全と診断される。性反応周期と関係のない性機能不全を示す。

### 性反応周期の相と関連しない性機能不全 ###
【性交陣痛障害】膣痙攣(女性)
【その他】特定不能の性機能不全として
1. 性的刺激に対して正常な生理学的反応があるにも関わらず官能を感じない(例えば、オーガズムにおける快感喪失)
2. 女性における早漏に類似した状態
3. 自慰中に生じる生殖器痛

 早漏を除いて、性機能不全は他の精神状態と別個に起こることは滅多にない。性障害は対人関係に問題を起こしたり、あるいは、対人関係の問題によって起こることがあり、患者は性交渉の失敗に対する恐怖や自分の性機能に対する意識が高まっていく。

 性機能不全は気分障害、不安障害、人格障害、統合失調症などの他の精神障害と関連していることがしばしばある。多くの例で、性機能不全は他の性機能障害に合併して診断されうるが、時には他の精神障害の一症状として診断されうることもある。

 DSM-IV-TRでは、性機能不全は性反応周期における障害、または性交に伴う陣痛と定義づけられている。DSM-IV-TRには、性機能不全には、性的欲求の障害、性的興奮の障害、オーガズム障害、性交陣痛傷害、一般身体疾患による性機能不全、物質誘発性性機能不全、および不特定の性機能不全、の7つの主項目がある。

 性機能不全は生物学的な、問題や精神内界の問題や内的葛藤もしくはそれらの要因が重なり合って生じうる。性機能は種々のストレス、感情障害、あるいは性機能や生理学を無視することによって障害を受けることがある。

 性機能不全は生来型と獲得型(その性機能不全が正常に機能した期間の後に発現するか)に分けられる。また機能不全は全般性と、ある特定の相手や状況に限られている状況型とに分けられる。

 機能不全を考えるときに臨床医は性機能不全に影響しうる一般身体疾患や薬物の使用を除外する必要がある。機能不全が生物学的な問題ならば、身体疾患や薬物の影響とは関連のない性機能不全に対する本質的な証拠がない限り、その診断はIII軸に記録すべきであるとする。中には2つ以上の性機能不全(例えば、早漏と勃起障害など)をもつ患者もいる。
 

### Up Data ###
DSM-IV-TRの性的欲求の障害


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2009年02月07日

統合失調症について

 統合失調症は、人口の約1%にに発症する。通常は25歳以前に始まり、生涯にわたって続き、あらゆる社会階層の人に起こる。この疾患に
起こる。この疾患に対して無知な人が多いために、患者もその家族も十分な治療を受けられず、社会の中で居場所を失うことが多い。

 統合失調症は単一疾患であるかのように論じられているが、おそらく多用な要因に由来するさまざまな障害群からなっており、臨床症候群、治療反応、過程においてさまざまに異なる患者を含んでいる。

 統合失調症の診断は、精神化病歴と精神的現象の診察に全面的に基づいていることを臨床医は十分に理解するべきである。即ち、臨床検査によって統合失調症と診断する事はできない。

 統合失調症に関する大きな進歩が、3つの分野で起こっている。まず第1に、神経画像技術、特に電気共鳴画像(magenetic resonance imaging:MRI)と、神経病理学的技法の進歩によって、総合失調症の主たる病態生理として特定の脳領野が注目されるようになったことである。

posted by 0≠素子 at 12:41| 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2009年02月03日

一般身体疾患による人格変化:ICD-10の判断基準

 人格障害者のうち、『一般身体疾患による人格変化』というのがある。

 つまり、代表的なものとして、てんかん、頭部外傷、脱髄疾患、感染性疾患、免疫疾患、内分泌疾患、代謝性障害、栄養障害…とこんなもんでも立派に人格障害を引き起こす。

 凶悪犯罪のうち、脳の損傷や脳機能不全によるものが原因とするものは珍しくはない。


 ICD-10においては、身体疾患に関連する精神疾患には2つ区分がある。その1つは脳の疾患、障害および機能不全による人格および行動の障害であり、もう一つは脳の損傷および機能障害ならびに身体疾患によるその他の精神疾患である。

### ICD-10 の F 07 脳疾患、脳損傷および脳機能不全
  による人格および行動の障害の判断基準 ###
(Personality and Behavioural Disorders Due to Brain Disease, Damage and Dysfunction)

G1. 脳の疾患や脳損傷または脳機能不全の客観的証拠(身体的診察・神経学的診察・臨床検査から得られる)、および/またはその病歴があること。

G2. 意識混濁や著明な記憶欠損を欠くこと。

G3. 惹起された人格障害または行動障害が、F 60-F 69に該当すると示唆する根拠がないこと。

▼F09.0 器質性人格障害(Organic personality disorder)

A. F 07 の全般基準を満たすこと。

B. 次の特徴のうち少なくとも3項が6ヶ月以上存在すること。

(1)目標指向性の活動を持続する能力において一貫した減弱を見ること。とくに、そのために、活動が長時間を要したり先延ばしになる。

(2)次の常置著変化のうち1項以上認めること。

 (a)情緒不安定(制御されず不安定で変動しやすい情緒表現)
 (b)環境にそぐわない多幸。浅薄で不適切な冗談
 (c)易刺激性、および/または怒りや焦燥の爆発
 (d)無欲性

(3)結果や社会的慣習を考慮することなく、欲求や衝動の表現を抑制することができていないこと(対象者は、盗み、不適切な性衝動、無茶食い、あるいは身心の不衛生さなどの反社会的行動にとらわれている。

(4)典型的には、次に示すような形式の認知障害をみる。

 (a)過度の猜疑心と妄想観念
 (b)宗教、あるいは「正義と悪」という点から他者の行動を堅苦しく分類するなど単一のテーマに関する過度のこだわり。

(5)疎遠、過包含、粘着性、過書などの特徴をともなう、言語表現の速度や表出の顕著な変化。

(6)性行動の変化(性欲減退あるいは性的嗜好の変化)
 
▼臨床特徴からみた亜型の特定

【特定例1】
 基準(1)と(2)(b)項の症状が著しく優位であれば仮性遅滞型や無欲型、(1)・(2)(c)および(3)項が優位であれば偽精神病性の型と考えてよい。(4)・(5)・(6)項がともにあれば、辺縁系てんかん性人格症候群の特徴とみなす。今のところこうした概念の何れも、独立して記載できるという妥当性は確定されていない。

【特定例2】
 必要であれば、次の型の分類が特定される。つまり、易変型、脱抑制型、攻撃型、無力型、妄想型、混合型、およびその他の型である。

▼F07.1 脳炎後症候群(Postencephalitic syndrome)

A. F 07 の全般基準を満たすこと。

B. 次の残遺性の神経学的機能障害のうち少なくとも1症状を認めること。

 (1)麻痺
 (2)聾
 (3)失語
 (4)構成失行
 (5)失算 

C. この症候群は、可逆的であり、その持続時間が24ヶ月を超えることは稀である。

【コメント】
 判断基準Cが、器質性人格障害(F 07.0)と主たる鑑別店である。
 ウイルス性はまた細菌性の脳炎後に起こった残遺性症状や行動変化は、非特異的なものであり、臨床診断にとって十分な根拠が提供されているわけではない。それらの症状には、次のものが含まれる:全身倦怠感、無欲性、易刺激性、認知機能の若干の低下(学習困難)、睡眠覚醒パターンの障害、性的行動の変化。

▼F07.2 脳震盪後症候群(Postconcussional syndrome)

注:この症候群の疾病分類上の地位は曖昧であり、F 07の最初にあげた判断基準のG1項は必ずしも確認できないことがある。しかしながら、この状態に関する研究を行うためには、次のような診断基準が推薦される。

A. F 07の全般基準を満たすこと。

B. 発症に至るまでの4週間に、意識消失を伴う頭部外傷の既往歴があること(脳波、脳の画像診断、あるいは眼心図などにおいて、脳損傷の客観的証拠を欠くことがある)。

C. 次のうち、少なくとも3項が存在する。

(1)不快な感覚や陣痛の愁訴、例えば、頭痛、めまい(ふつう真性めまいの特徴を欠く)、全身倦怠感、過度の疲労、騒音に耐えられない。

(2)情緒の変化、たとえば、易刺激性や情緒的不安定性(いずれも情緒的興奮やストレスによって容易な誘発または増強させられる)、ある程度の抑うつ、および/または不安。

(3)集中困難や精神的労作の遂行困難、および記憶障害の主観的訴え(心理検査などで明らかな異常はなく、客観的な証拠を欠く)。

(4)不眠。

(5)アルコールへの耐性の低下。

(6)心気的に超過大評価された観念や、病人に役割に甘んじるほどの、上記症状へのとらわれと脳損傷が永続的ではないかといった恐れ。

F07.08 脳疾患、脳損傷および脳機能不全による他の人格および行動の障害(Other organic personality and behavioural disorder due to brain disease, damage and dysfunction)

 脳疾患、脳損傷および脳機能不全によって、認知・情動・人格・行動における種々の障害が生じうる。それらの中には、F 07.0-F 07.2の項には分類できないものもある。しかし、そのような症候群は疾病分類学的に不確実であるので、「その他」として、ここに含めておくべきである。必要であれば、個々の特徴を表す為に、第5桁の数字を使ってよい。

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